高額療養費制度の概要と計算方法（改正情報も有り）

国民皆保険制度のおかげで最大で3割（年齢や収入によって異なる）の自己負担で治療を受けることが出来ます。歯医者に行っても300円の診察料だったり風邪を引いて診察してもらっても1,000円だったりと、安い金額で高度な治療を受ける事ができるのは国民皆保険制度のおかげです。

ただ、1回1回の自己負担額は安くても積み重なるとけっこうな金額になりますし、重度の病気になってしまった場合には自己負担が3割と言えども高額な治療費が請求されます。

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しかし、治療費が高額になった場合にその全てを支払らわなければいけないのか？と言うと、実はそうでは有りません。医療費が高額になってしまった場合には、【高額療養費制度】という制度を適用することで自己負担を減額(限定)する事が可能になります。

高額療養費制度の概要

高額療養費制度は【ひと月（1日から月末まで）の医療費の自己負担額が限度額以上になった場合に、介護保険（市区町村）の窓口へ申請する事で自己負担限度額を超過した医療費分の現物支給を受ける事ができる制度】です。

超過した医療費分の払い戻しにかかる期間は約3ヶ月程度です(医療機関の診療報酬請求書の確定に一定の時間が必要なのでちょっと長いです）。

自己負担割合のおさらい

さきほども紹介しましたが、国民皆保険制度の基での自己負担額をおさらいします。基本的には以下の図のように多くの人が3割負担となっています。

一昔前までは被保険者本人負担2割などという時代もありましたが、高齢者の医療費の増加により自己負担額は増加し、現状は基本的に3割負担となっています。

高額療養費制度の恩恵

高額療養費制度が適用されると自己負担限度額以上のお金を払う必要は無くなり、下記の図のような支払いイメージとなります。

例えば、実際に窓口で90,000円払ったとしても、自己負担限度額が50,000円であれば40,000円は還付されることになります。所得によっても変わりますが、日本人の平均年収くらいの人だと1ヶ月に実際に払わなければならない医療費の額は最大でも8万円～9万円で収まると考えておけばいいと思います。

ただし、高額療養費制度は自動的に適用されるわけではなく、適用を受けるためには申請手続きが必要になります。まさに知らない人が損をする制度です。

申請手続きは「①事後に払い戻しを受ける方法」と「②事前に出費を自己負担限度額までに抑える方法」の2つの方法があります。

高額療養費制度の対象となる医療費

高額療養費制度の対象となる医療費は保険適用される治療等にかかった医療費に限定されます。そのため、保険の適用対象外の治療行為等に関する医療費は制度の対象外です。保険が適用されない場合は全額自己負担となりますが、この自己負担は高額療養費制度における自己負担には含まれないので注意が必要です。

以下、例示ですが高額療養費制度の対象とならない治療行為を挙げておきます。

■保険外診療の一例

高額療養費制度の計算方法

高額療養費制度を適用できるか否かの手順は以下のようになります。

手順としてはこんな感じ。なお、所得区分は毎年8月に更新されるので給料等の変動によって所得区分が変わってしまう事が有ります。そのため、毎年8月に所得区分と自己負担限度額をチェックするようにしましょう。

また、高額療養費制度は年間医療費に適用されるのではなく、毎月の医療費で判断するものですので、ここも注意しておいて下さい。

というわけで、以下では年齢別に応じた自己負担限度額の計算方法について見て行きましょう。「①70歳未満の場合」「②70歳以上の場合」の二通りに分けることが出来ます。

70歳未満の自己負担限度額計算

■平成27年1月1日からはこちら

ここで言う総医療費とは10割負担した場合の金額のことを言います。

平成26年12月31日までの医療費に関しては以下の表に基づき計算して下さい。

■平成26年12月31日まではこちら

70歳以上の自己負担限度額計算

■70歳以上の自己負担限度額表

70歳未満の場合と異なり、70歳以上の人の自己負担限度額は「外来・個人」と「入院含(世帯の高齢受給者(70歳以上)」に分けられています。

つまり、まず個人単位で外来のみの医療費を算出し、限度額を超えているか否か判断。この時点で限度額を超えた部分に関しては当然還付されます。

更に、2段階目では「入院費も含んだ世帯の高齢受給者(70歳以上）」の医療費を算出し、限度額と比較。ここで世帯全体で限度額を超えている場合には更に還付されます。自分一人では、限度額を超えないけれど合算すれば限度額を超えるという場合が出てくるわけですね。

かなりややこしいですが、こんな感じです。計算がめんどくさい！という人は下記のような高額療養費シミュレーションサイトを利用すると良いと思います。

高額療養費の計算方法 – 1.シミュレーションの手順と結果の見方 | 高額療養費パーフェクトマスター

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更に、高額療養費制度には最終的な自己負担額を軽減してくれる制度が存在しています。それが「世帯合算制度」と「多数該当制度」の2つです。既に上記で文言だけは登場していますが、以下で詳しく制度の内容について見ていきます。

更なる自己負担額軽減の仕組みー①世帯合算

世帯合算は同月に複数の医療機関で治療等を受けた場合や同一の公的医療保険に加入している世帯全体の医療費を合算する事で、一つの医療機関や一人分の医療費では自己負担限度額を超過しない場合でも、合算すれば限度額を超過する場合にその超えた部分について還付を受けられる仕組みです。

ただし、全ての自己負担を合算出来る訳ではなく以下の項目を上から順番に合算して限度額を計算していくことになります。

■世帯合算の項目

かなり、分かりにくいと思うので具体例を見ながら解説していきます。

■世帯合算の具体例

■一人で1月に複数の医療機関を利用した場合（70歳未満）

一人の場合は受診者ごとに分ける必要は有りませんのでここは無視。次に受診した医療機関ごとに分け、さらに各医療機関の医科・歯科に分けます。最後にそれぞれ外来か入院かでわけて、金額が21,000円以上の物を合算し自己負担額とします。

この例の場合は「甲病院の医科・外来」と「院外処方、丙病院の医科・入院」が世帯合算出来るので、合計で107,000円となります。これを、所得区分に応じた自己負担限度額と比較して、超過した分は還付が受けられます。

■70歳未満の夫婦の場合

同一の医療保険を利用する夫婦や子供などがいる場合には、受診者ごとにまず分ける事になります。この場合は合計60,000円を自己負担限度額と比較して還付が受けられるか判断することになります。

■70歳以上75歳未満の夫婦の場合

※1 所得区分によっては世帯合算する金額が異なります。

70歳以上場合には21,000円という自己負担制限が無いので、公的医療保険が適用される医療費に関して金額に関係なく合算する事ができます。この場合だと世帯全体としては70,000円となり、70,000円と所得区分に応じた自己負担限度額とを比較することになります。

更なる自己負担額軽減の仕組みー②多数該当

多数該当とは、直近12ヶ月以内に3回以上高額療養費制度を利用している場合に、4回目からの自己負担限度額が通常より引き下げられ自己負担額がさらに軽減される制度です。

図を例にすると、当月である2月から過去11ヶ月（去年の3月から1月）の間に8月、9月、11月と高額療養費制度を利用しているので、当月の自己負担限度額は引き下げられる事になります。多数該当の場合の自己負担限度額は上述の限度額計算の所に記載してあります。

高額療養費制度のまとめ

何だか小難しい話になってしまったので、高額療養費制度について簡単に箇条書きでまとめておきたいと思います。

更に詳しい内容を知りたい人は厚労省の該当ページや協会けんぽの該当ページを御覧ください。

非常にややこしい制度ですので、利用する前は自分で判断せずに加入している健康保険等へ相談するのがベストかなと思います。

以上、誤り等あれば教えて下さい～

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