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高額な医療費もグッと安くなる!健康保険組合の付加給付制度


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健康保険組合の「付加給付制度」とは、健康保険における自己負担額(*)が少なくなったり、給付される手当金が増額されるなど、健康保険の法定給付を補完・拡充する制度です。

* 健康保険には1ヶ月間の医療費が限度額を超過した場合に超過した金額を払い戻す「高額療養費制度」が有りますが、付加給付制度ではより低い限度額が設定されているので、自己負担がさらに軽減される事になります。

健康保険組合の被保険者にとってはなんとも嬉しい制度ですね。今回はこの付加給付制度について紹介したいと思います。

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付加給付制度が有るのは健康保険組合だけ

健康保険は「社会保険」と「国民健康保険」に分けられます。このうち、社会保険は健康保険を設立・運営している保険者によって、さらに「健康保険組合(共済保険も含む)」と「協会けんぽ(全国健康保険協会が運営)」に分ける事が出来ます。

これらの健康保険のうち「付加給付制度」の採用が認められているのは健康保険組合だけです。健康保険法で以下のように定められております。

(健康保険組合の付加給付)
第五十三条  保険者が健康保険組合である場合においては、前条各号に掲げる給付に併せて、規約で定めるところにより、保険給付としてその他の給付を行うことができる。

そのため、付加給付制度がどのような物かを調べる前に、まず加入している健康保険が健康保険組合であるかどうかをチェックする必要が有ります。

チェックしている看護師

なお、健康保険組合とは、1つの企業又は複数の企業が単独・共同して設立・運営している健康保険の事を指します。設立する為には以下の規模条件を満たしておかなければなりません(参考:健康保険法第11条及び健康保険法施行令第1条の二)。

  • 単独設立の場合・・・700人以上の被保険者
  • 共同設立の場合・・・3,000人以上の被保険者

規模条件からすると、大手の企業に勤務している人は健康保険組合の被保険者である可能性が高いですね。また、中小企業に勤務していたとしても、共同設立している場合も有るので保険証を見てチェックしてみましょう。

健康保険組合かを保険証でチェック

健康保険証

健康保険組合かどうかは、保険証の「保険者番号」又は「保険者名称」を見ればすぐに分かります。ポイントを簡単にまとめると以下の通りです。

  • 8桁の保険者番号の最初の2桁が「06・31~34」などになっている
  • 保険者名称が「○○健康保険組合」になっている

健康保険証をまじまじと見た事はあまりないと思うので、チェックしてみて下さいね。

ちなみに「協会けんぽ」は保険者番号の最初の2桁の数字が「01・02」などとなります(上記画像は見本ですので気になさらず)。また、国民健康保険は保険者番号が6桁となっています。

真偽のほどは定かでは有りませんが、総理大臣は国民健康保険らしいですよ。

付加給付の種類~健康保険組合によって異なる~

主な付加給付の種類は以下の通りです。

  • 家族療養費付加金
  • 傷病手当金付加金
  • 出産手当金付加金
  • 出産育児一時金付加金
  • 埋葬料付加金
  • 合算高額療養費付加金 等

入院している男性

例えば、勤務外の病気やケガで仕事を休み、給料が貰えない時に支給されるのが「傷病手当金付加金」です(給料が発生していても貰える場合が有ります)。

まず法定給付として勤務できない期間につき、平均日給の3分の2の金額が支給されます。そして、付加給付として平均日給の3分の2に一定数を乗じた金額が傷病手当付加金として支給されます。

支給される期間は法定給付が1年6ヶ月。付加給付はその期間に上乗せされて支給される組合もあれば、その期間が終了してもなお休業している場合に支給される組合も有ります。

このようにどの付加給付も法定給付に上乗せされる形で支給されます。

ただし、付加給付は各健康保険組合が独自に規定している制度なので、加入している健康保険によって利用できる種類やその内容が異なります。詳細については加入している健康保険組合に問い合わせて下さい。

付加給付でどれだけ医療費が安くなる?

それでは、付加給付によってどれだけ医療費が安くなるのかを具体例を用いて計算してみましょう。

といっても付加給付は健康保険組合によってその内容が異なるので、今回はホンダの健康保険組合を参考にして紹介します。

医療費が高額になった場合の付加給付(出典:ホンダ健康保険組合

付加給付の制度が無ければ、自己負担限度額である87,430円を負担する事になります。それでも、高額医療費制度によって高額療養費212,570円が払い戻されるのは有り難いですけどね。

一方、付加給付の制度が有れば、自己負担がさらに軽減されて20,030円の負担で済みます。この場合だと、高額療養費と合わせて約28万円も払い戻しを受けられるんですね。

最終的な自己負担額は健康保険組合によって異なりますが、2万円~4万円に設定されている場合が多いです。これなら大病を患ったとしても、医療費の事を気にせず、治療に専念できますね。

付加給付を受ける為に特別な申請や手続きは必要?

申請・手続きが必要かどうかは、健康保険組合や付加給付の種類によって異なります。医療機関に保険証を提示するだけで付加給付が支給される事も有りますし、申請書と領収書などを健康保険組合の窓口へ提出しなければならない事も有ります。

そのため、付加給付の申請・手続きについては必ず加入している健康保険組合で確認するようにして下さい。

なお、付加給付が支給されるのは、受診から約3ヶ月後です。

【参考】確定申告をする際の付加給付の取り扱いについて

確定申告書と電卓

ご存知の通り、確定申告をする事によって、1年の間に支払った医療費について医療費控除を受ける事が出来ます。医療費控除の計算式は以下の通りです。

医療費の額-保険金-10万円又は総所得金額5%(総所得金額が200万円未満の場合)

今回紹介した健康保険の付加給付は、上の計算式の「保険金」の部分に該当します。医療費控除の額を計算する上では差し引かなければならない金額という事です。

ただし、医療費を補填する性質が有る付加給付のみが計算の対象となります。例えば、家族療養費付加金や出産育児一時金付加金などです。支払われない給料を補填するような傷病手当金付加金や出産手当金付加金については、計算上、考慮する必要は有りません。

まとめ

付加給付制度は、健康保険の法定給付をより手厚くするために健康保険組合が独自に設定している制度です。そのため、付加給付の種類や内容、申請・手続きの有無は
、健康保険組合によって異なります。

高い医療費を払った、出産した、病気で仕事を長期間休んだ、という人は健康保険の付加給付を利用できるかどうかを加入している健康保険組合の窓口で確認してみましょう。

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