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高額医療費制度の概要と計算方法(改正情報も有り)


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国民皆保険制度のおかげで最大で3割(年齢や収入によって異なる)の自己負担で治療を受けることが出来ます。歯医者に行っても300円の診察料だったり風邪を引いて診察してもらっても1,000円だったりと、安い金額で高度な治療を受ける事ができるのは国民皆保険制度のおかげです。

ただ、1回1回の自己負担額は安くても積み重なるとけっこうな金額になりますし、重度の病気になってしまった場合には自己負担が3割と言えども高額な治療費が請求されます。

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しかし、治療費が高額になった場合にその全てを支払らわなければいけないのか?と言うと、実はそうでは有りません。医療費が高額になってしまった場合には、【高額医療費制度】という制度を適用することで自己負担を減額(限定)する事が可能になります。

自己負担の限度額は年齢や収入などによって変わります。後ほど説明します。

高額医療費制度の概要

高額医療費制度は【ひと月(1日から月末まで)の医療費の自己負担額が限度額以上になった場合に、介護保険(市区町村)の窓口へ申請する事で自己負担限度額を超過した医療費分の現物支給を受ける事ができる制度】です。

超過した医療費分の払い戻しにかかる期間は約3ヶ月程度です(医療機関の診療報酬請求書の確定に一定の時間が必要なのでちょっと長いです)。

自己負担割合のおさらい

さきほども紹介しましたが、国民皆保険制度の基での自己負担額をおさらいします。基本的には以下の図のように多くの人が3割負担となっています。

自己負担割合

※1 自己負担割合は年齢によって1割、2割となる場合があります。

一昔前までは被保険者本人負担2割などという時代もありましたが、高齢者の医療費の増加により自己負担額は増加し、現状は基本的に3割負担となっています。

高額医療費制度の恩恵

高額医療費制度が適用されると自己負担限度額以上のお金を払う必要は無くなり、下記の図のような支払いイメージとなります。

高額医療費制度における自己負担

例えば、実際に窓口で90,000円払ったとしても、自己負担限度額が50,000円であれば40,000円は還付されることになります。所得によっても変わりますが、日本人の平均年収くらいの人だと1ヶ月に実際に払わなければならない医療費の額は最大でも8万円~9万円で収まると考えておけばいいと思います。

ただし、高額医療費制度は自動的に適用されるわけではなく、適用を受けるためには申請手続きが必要になります。まさに知らない人が損をする制度です。

申請手続きは「①事後に払い戻しを受ける方法」と「②事前に出費を自己負担限度額までに抑える方法」の2つの方法があります。

「①事後に払い戻しをうける方法」を利用した場合、限度額以上の部分の払戻しを受けるまでは自分で全額払わなければなりません。高額医療費制度を利用できる位の医療行為を受ければ、例え③割負担と言えどもキャッシュアウトは相当なものになりますよね。

そこで・・・ご加入の医療保険によっては「高額医療費制度用の貸付」を行っている場合も有りますので、キャッシュが厳しい人は問い合わせてみましょう!

高額医療費制度

高額医療費制度の対象となる医療費

高額医療費制度の対象となる医療費は保険適用される治療等にかかった医療費に限定されます。そのため、保険の適用対象外の治療行為等に関する医療費は制度の対象外です。保険が適用されない場合は全額自己負担となりますが、この自己負担は高額医療費制度における自己負担には含まれないので注意が必要です。

以下、例示ですが高額医療費制度の対象とならない治療行為を挙げておきます。

■保険外診療の一例

  • 美容整形
  • 未承認薬の使用
  • 歯列矯正
  • 中絶手術、避妊手術
  • 妊娠、出産に関する費用(一時金などの制度は有る)
  • 差額ベッド代や食事療養費
  • 高度先進医療
  • 歯科治療で保険で認められていない詰め物を使用 等

高額医療費制度の計算方法

高額医療費制度を適用できるか否かの手順は以下のようになります。

自分の所得区分を計算する(健保か国保かで少し変わってくるので注意)

自分の所得区分に該当する自己負担限度額を調べる(医療費の内容によって限度額が変動する場合も有ります)

自己負担限度額と実際に支払った医療費を比較して、超過している場合には申請手続きを行う

手順としてはこんな感じ。なお、所得区分は毎年8月に更新されるので給料等の変動によって所得区分が変わってしまう事が有ります。そのため、毎年8月に所得区分と自己負担限度額をチェックするようにしましょう。

また、高額医療費制度は年間医療費に適用されるのではなく、毎月の医療費で判断するものですので、ここも注意しておいて下さい。

というわけで、以下では年齢別に応じた自己負担限度額の計算方法について見て行きましょう。「①70歳未満の場合」「②70歳以上の場合」の二通りに分けることが出来ます。

なお、75歳以上の方は後期高齢者医療制度が適用されて、一度申請だけしてしまえばわざわざ自分で計算等をすること無く高額医療費制度の適用を受けることが可能となっています。

70歳未満の自己負担限度額計算

■平成27年1月1日からはこちら

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ここで言う総医療費とは10割負担した場合の金額のことを言います。

計算例

前提
所得区分:区分イ
総医療費:800,000円
自己負担額(3割):240,000円

自己負担限度額:167,400円+(800,000円-558,000円)×1%=169,820円
還付される金額:240,000円-169,820円=70,180円

平成26年12月31日までの医療費に関しては以下の表に基づき計算して下さい。

■平成26年12月31日まではこちら
70歳未満の自己負担限度額(平成26年度)

70歳以上の自己負担限度額計算

■70歳以上の自己負担限度額表
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70歳以上で多数該当の概念が出てくるのは「区分A:現役並み所得者」のみです。他の区分は既に限度額が少なく優遇されているからという判断で多数該当が無いようです。

70歳未満の場合と異なり、70歳以上の人の自己負担限度額は「外来・個人」と「入院含(世帯の高齢受給者(70歳以上)」に分けられています。

つまり、まず個人単位で外来のみの医療費を算出し、限度額を超えているか否か判断。この時点で限度額を超えた部分に関しては当然還付されます。

更に、2段階目では「入院費も含んだ世帯の高齢受給者(70歳以上)」の医療費を算出し、限度額と比較。ここで世帯全体で限度額を超えている場合には更に還付されます。自分一人では、限度額を超えないけれど合算すれば限度額を超えるという場合が出てくるわけですね。

計算例

前提
区分:A(現役並み所得者)
医療区分:外来のみ
Aさんの医療費:80,000円(3割負担)
Bさんの医療費:40,000円(3割負担)
世帯合計医療費:120,000円(3割負担ー医療費全体としては400,000円(10割負担と考えた場合))

①個人・外来のみでの限度額計算
Aさん:80,000円-44,400円=35,600円が還付対象
Bさん:40,000円<44,400円のため還付無し

AさんとBさんは同一世帯のため、次に合算して限度額を計算したらどうなるのかを見る必要が有ります。

②入院含(世帯の高齢受給者の合算)の場合の限度額計算
120,000円-(80,100円+(400,000円-267,000円)×1%=38,570円の還付

よって、世帯全体としては38,570円の還付が受けられることが分かりました。一方、この場合でBさんの払った医療費が10,000円の場合は、世帯を合算して計算しても限度額以上にはならないため、Aさんの35,600円しか還付は受けられない事になります。

かなりややこしいですが、こんな感じです。計算がめんどくさい!という人は下記のような高額医療費シミュレーションサイトを利用すると良いと思います。

高額療養費の計算方法 – 1.シミュレーションの手順と結果の見方 | 高額療養費パーフェクトマスター


更に、高額医療費制度には最終的な自己負担額を軽減してくれる制度が存在しています。それが「世帯合算制度」と「多数該当制度」の2つです。既に上記で文言だけは登場していますが、以下で詳しく制度の内容について見ていきます。

更なる自己負担額軽減の仕組みー①世帯合算

世帯合算は同月に複数の医療機関で治療等を受けた場合や同一の公的医療保険に加入している世帯全体の医療費を合算する事で、一つの医療機関や一人分の医療費では自己負担限度額を超過しない場合でも、合算すれば限度額を超過する場合にその超えた部分について還付を受けられる仕組みです。

ただし、全ての自己負担を合算出来る訳ではなく以下の項目を上から順番に合算して限度額を計算していくことになります。

なお、70歳未満の場合はそれぞれの自己負担額が21,000円以上でないと合算できませんが、70歳以上の場合は21,000円という制限は無く単純に合算して計算すればOKとなります。

■世帯合算の項目

  • ①受診者
  • ②受診した医療機関
  • ③同一の医療機関でも医科・歯科(院外処方は治療を受けた医科・歯科の医療費に加算可能)
  • ④入院と外来を区別

かなり、分かりにくいと思うので具体例を見ながら解説していきます。

■世帯合算の具体例

■一人で1月に複数の医療機関を利用した場合(70歳未満)

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一人の場合は受診者ごとに分ける必要は有りませんのでここは無視。次に受診した医療機関ごとに分け、さらに各医療機関の医科・歯科に分けます。最後にそれぞれ外来か入院かでわけて、金額が21,000円以上の物を合算し自己負担額とします。

この例の場合は「甲病院の医科・外来」と「院外処方、丙病院の医科・入院」が世帯合算出来るので、合計で107,000円となります。これを、所得区分に応じた自己負担限度額と比較して、超過した分は還付が受けられます。

■70歳未満の夫婦の場合

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同一の医療保険を利用する夫婦や子供などがいる場合には、受診者ごとにまず分ける事になります。この場合は合計60,000円を自己負担限度額と比較して還付が受けられるか判断することになります。

■70歳以上75歳未満の夫婦の場合

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※1 所得区分によっては世帯合算する金額が異なります。

70歳以上場合には21,000円という自己負担制限が無いので、公的医療保険が適用される医療費に関して金額に関係なく合算する事ができます。この場合だと世帯全体としては70,000円となり、70,000円と所得区分に応じた自己負担限度額とを比較することになります。

更なる自己負担額軽減の仕組みー②多数該当

多数該当とは、直近12ヶ月以内に3回以上高額医療費制度を利用している場合に、4回目からの自己負担限度額が通常より引き下げられ自己負担額がさらに軽減される制度です。

多数該当図

図を例にすると、当月である2月から過去11ヶ月(去年の3月から1月)の間に8月、9月、11月と高額医療費制度を利用しているので、当月の自己負担限度額は引き下げられる事になります。多数該当の場合の自己負担限度額は上述の限度額計算の所に記載してあります。

高額医療費制度のまとめ

何だか小難しい話になってしまったので、高額医療費制度について簡単に箇条書きでまとめておきたいと思います。

  • 自己申告制で有ることを忘れない。
  • 70歳未満か70歳以上かで適用されるテーブルが変わってくる
  • 平均的な所得の人が高額医療費制度を利用すると、各月あたり大体8万円~9万円程度の出費で保険適用の医療行為が無制限で受けられる。
  • 自分の所得区分を把握して、どの程度の医療費を超えると高額医療費制度が受けられるか把握しておくことが必要
  • 限度額を超えた医療費については【①後から還付して貰う方法②事前に申請して限度額以上は支払わないようにする方法】の2つの方法が有る
  • 世帯合算・多数該当のような更に自己負担額を軽減させる仕組みも存在する
更に詳しい内容を知りたい人は厚労省の該当ページ協会けんぽの該当ページを御覧ください。

非常にややこしい制度ですので、利用する前は自分で判断せずに加入している健康保険等へ相談するのがベストかなと思います。

以上、誤り等あれば教えて下さい~

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